Forma De Registro
El programa de comidas congregadas se financia con dolares estatales y federales y se pide a los participantes que reciban este servicio que completen este formulario de registro y la encuesta nutricional en la parte posterior.
Esto ayuda a la Comision de Envejecimiento de Idaho y a su agencia de area local sobre el envejecimiento a comprender las necesidades de nutricion en su comunidad y construye una red integral de personas de al tercera edad.
Gracias por ayudar a su sitio de comidas a cumplir con los requisitos del programa de nutricion.

POR FAVOR COMPLETE TODOS LOS CAMPOS EN ESTA CAJA

Apellido

Primer Nombre

Medio/Apodo

Domicilio

Postal

Direccion De Correo Electronico

Numero De Telefono

	/	/	
Fecha De Nacimiento

Si tu estais debajo de 60:
☐	Conyuge del participante mayores de 60 años
☐	Persona con discapacidad que vive con alguien mayor de 60 años
☐	Voluntariado durante la hora de comer menos de 60 años
☐	Persona que reside en un centro deslojamiento donde se sirven Comidas Congregadas

Informacion Peticion

Demografico Informacion:
Conyugal Estatus: ☐Casado ☐Soltero ☐Viudo ☐Divorciado

Vive Solo: ☐Si ☐No	Genero: ☐Masculino ☐Feminino	Veterano: ☐Si ☐No Numero de Seguro: 		
Estimado Anual Salario de Seguro: $	

Origen Etnico: ☐ Hispanic or Latino ☐Not Hispanic or Latino 

Raza: ☐American Indian or Alaska Native ☐Asian or Asian American ☐White
☐	Black or African American ☐Native Hawaiian or Pacific Islander

Contacto de Emergencia: 		 Numero De Telephono: 	

DETERMINE SU SALUD NUTRICIONAL
Las señales de advertencia de una mala salud nutricional a menudo se pasan por alto. Use esta lista de verificacion para averiguar si usted o alguien que conoce esta en riesgo nutricional.

Marke con un círculo las respuestas que aplican a sus hábitos nutricionales	Si	
1. Tengo una enfermedad o condición que me hace cambiar el tipo o la cantidad de
comida que como.	2	
2. Como menos de dos comidas por día.	3	
3. Como pocas frutas o vegetales, o productos lácteos.	2	
4. Tomo 3 o más tragos de cerveza, licor o vino casi cada día.	2	
5. Tengo problemas de dientes o la boca que me hacen muy dificil de comer.	2	
6. No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito.	4	
7. Casi siempre como solo(a).	1	
8. Tomo 3 o más medicinas diferentes al día, prescritas por el médico o que compro en
la farmacia.	1	
9. Sin quererlo, he perdido o ganado 10 libras en los últimos seis meses.	2	
10. No siempre soy físicamente capaz de comprar, cocinar o alimentarme.	2	
Total De Su Puntaje Nutricional		

Si su puntaje es . . .
0—2 Bueno! Revise su puntaje nutricional en seis meses.
Si su puntaje es . . .
3—5 Usted esta en un riesgo nutricional moderado.
Vea que puede hacer para mejorar sus hábitos alimenticios y estilo de vida. Vea el folleto adjunto para ideas que le ayudarán. Revise su puntaje nutricional en tres meses.

6 o mas: Si usted esta en riesgo y desea beneficiarse de asesoramiento nutricional gratuito, pongase en contacto con su coordinador de sitio de comidas, quien lo referira a un Dietista calificado.

Remember that Warning Signs suggest risk, but do not represent a diagnosis of any condition.

These materials are developed and distributed by the Nutrition Screening Initiative, a project of:

AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS THE AMERICAN,

,

The American Dietetic Association

For AAA only: Fax number: 	 Email: 		
Fax or email completed form by the 	of each month.

For Meal-site only: Meal-site’s name: